Фото |
Дата заполнения
|
|
|
|
|
|
АНКЕТА ВСТУПАЮЩЕГО
В ЧЛЕНЫ ОБЩЕСТВЕННОЙ ПАЛАТЫ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
На решение о приеме в члены Общественной палаты Тульской области не оказывает влияние пол, возраст, национальность, социальный статус, политическая или религиозная ориентация кандидата
Раздел 1. ПЕРСОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Фамилия___________________________________________________________
Имя_________________________Отчество_______________________________
2. Пол_____________
3. Число, месяц, год рождения __________________
4. Место рождения (страна, область, город)__________________________________
5. Адрес фактического проживания
Индекс______________Город_________________________________Улица______________________________________________
Дом_________Корпус________Квартира__________________
Телефон дом._____________Тел.раб._____________
Тел. моб.________________________
6. Паспортные данные: серия___________номер_________________выдан________________________
____________________дата выдачи______________
7. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности: __________________________
Раздел 2. ОБРАЗОВАНИЕ. ПРОФЕССИЯ. НАВЫКИ.
1. Ваше основное образование
Наименование учебного заведения | Факультет | Полученная специальность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Ваше дополнительное образование______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3. Трудовая деятельность и её продолжительность
Наименование организации, телефон | Основные должностные обязанности | Дата приема, увольнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 3.
1. Почему Вы хотите вступить в члены бщественной палаты Тульской области? _____________________
2. Каким временем Вы располагаете для работы в Общественной палате Тульской области?____
_______________________________________
3. В каком Комитете (Комиссии) Вы хотели бы работать с учётом образования и практического опыта?____________________________
Подтверждаю, что сведения, изложенные в настоящей анкете, достоверны.
Дата заполнения «_____»__________________200__г. Подпись_______________________
Заключение оргкомиссии и профильного Комитета (Комиссии)_________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Решение Президиума Общественной палаты Тульской области_________________________________
_______________________________________
